【별지 서식】

디지털서비스 수요기관 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

신청기관

전담부서 및 인력 보유 현황

※ 수요기관으로 선정될 경우 관리할 전담부서 및 구성인원을 작성합니다.

실무책임자 및 연락처

성명

직책

사무실전화번호

휴대전화번호

전자우편주소

이용하고자 하는 테마 및

디지털서비스

「민간서비스 활용을 통한 전자적 대민서비스 제공 등에 관한 규정」 제11조제2항제4호에 따라 위와 같이 디지털서비스 수요기관 선정을 신청합니다.

년       월       일

신청기관:

직인

행정안전부장관 귀하

첨부서류

1. 법인의 경우 사업자등록증 사본 및 3개월 이내에 발행된 법인등기사항증명서

2. 개인정보 수집‧이용 동의서

3. 참여자격 관련 증빙서류

4. 디지털서비스 이용계획서